طلب العضوية

اسم العضو (ثلاثي + اسم العائلة) / Member Name (Full Name + Family Name):

الجنس / Gender:
— الرجاء تحديد اختيار —ذكر / Maleأنثى / Female

رقم الهوية / ID Number:

رقم الجوال / Mobile Number:

البريد الإلكتروني / Email:

تاريخ الميلاد / Date of Birth:

مكان الإقامة (المدينة) / Place of Residence (City):

جهة العمل / Workplace:

المسمى الوظيفي / Job Title:

نوع الطلب / Request Type:
— الرجاء تحديد اختيار —اشتراك لأول مرة / New Membershipتجديد / Renewal

صورة شخصية (اختياري) / Profile Picture (Optional):

فئة العضوية / Membership Category:
— الرجاء تحديد اختيار —الفئة العاملة - الذهبية (500 ريال) / Active Category - Gold (500 SAR)الفئة الشرفية - الفضية (300 ريال) / Honorary Category - Silver (300 SAR)الفئة المنتسبة - الماسية (150 ريال) / Associate Category - Diamond (150 SAR)

هل تم دفع الرسوم؟ / Have the fees been paid?:
— الرجاء تحديد اختيار —Yes / نعمNo / لاPayment in progress / جاري الدفع

إرفاق إيصال التحويل (اختياري) / Upload Payment Receipt (Optional):

اتعهد بدفع الرسوم عبر حساب الجمعية في مصرف الإنماء:

SA1605000068205580792000

وإرسال إيصال السداد عبر الإيميل التالي:

j.medicine.oral@gmail.com

I pledge to pay the fees through the Society’s bank account at AlInma Bank:

SA1605000068205580792000

And send the payment receipt via the following email:

j.medicine.oral@gmail.com